GNPI

Zur Entwicklung eines Kinder-Intensivmedizinischen Komplexcodes (IKB):

1. Vorbemerkungen

Im Oktober 2004 hatte der damalige Vorsitzender der GNPI (Prof. Gortner) beim InEK angefragt, wie sich die pädiatrische Intensivmedizin besser im DRG-System abbilden lasse und den Vorschlag gemacht, ein dem Erwachsenen-IKB (OPS 8-980.-) gleichwertiges System zu entwickeln, das in der Lage ist, Komplexizität und kosten-relationierten Behandlungs aufwand für intensivmedizinisch behandelte Kinder abzubilden. Dem stimmte das InEK Mitte 2005 zu. Dabei sollten grundsätzlich Daten erfasst werden, die den Gesamtaufwand repräsentieren. Von Herrn Dr. Michael Ehlen als Leitendem Arzt der pädiatrischen Intensivstation am Asklepios-Klinikum St. Augustin wurde ein am Erwachsenen-Score angelehnter Komplex-Score entwickelt, der dann validiert werden sollte.


Ein solches Punktesystem soll also den Aufwand an jedem Behandlungstag widerspiegeln. Je länger der Aufenthalt, desto mehr Aufwand, desto mehr Punkte. Mit abnehmendem Aufwand nach längerfristiger Behandlung bzw. vor der Verlegung sinkt auch die täglich erzielte Punktzahl, d.h., ein über Gebühr langes Verweilen auf der Intensivstation, obwohl der Patient vielleicht schon verlegungsfähig wäre, ergibt dann auch nur noch wenig Aufwandspunkte. Mittelfristig soll mit einem solchen System die Erfassung des Behandlungsaufwands über die Beatmungstage abgelöst werden.

Wie bei einer Meinungsumfrage eine repräsentative Gruppe von Menschen gefunden werden muss, um gut evaluierte Rückschlüsse auf die Gesamtbevölkerung zu ziehen, müssen also Parameter gefunden werden, die für die verschiedenen Altergruppen des Kindes- und Jugendalters in der Lage sind, einigermaßen reliabel den Material- und Ressourcenverbrauch sowie den ärztlichen und pflegerischen Personalaufwand eines intensivmedizinisch betreuten Kindes widerzuspiegeln. Hierin liegt zweifelsohne die Crux eines solchen Ansinnens.

Beim Erwachsenen-IKB wurden hierzu Scoringsysteme, die den Schweregrad einer Erkrankung (SAPS) und den dafür betriebenen Interventionsaufwand (TISS 10) berücksichtigen, eingesetzt und mit einigen wenigen anderen Parametern kombiniert. Vorhandene Scoringsysteme in der Pädiatrie (z.B. PIM2, PRISM-III, PELOD etc.) haben eine vergleichbare Aufgabenstellung. Es war deshalb seitens der Fachgesellschaften (vor allem der GNPI) der Auftrag erteilt,

a) Parameter zu ermitteln, die in der Lage sind, den Aufwand abzubilden,

b) diese Parameter in ihren Messwerten mit einem Punktesystem zu belegen, das in seiner Höhe abhängig ist von dem erhaltenen Messwert (z. B. ein schlechter Blutdruckwert ergibt weniger Punkte als ein sehr schlechter) und ferner

c) diese Punkte so zu gewichten, dass summarisch ein reliables Abbild für den Aufwand eines jeden pädiatrischen Intensivpatienten besteht. Außerdem sollten sowohl Daten einer nicht-universitären als auch einer universitären Kinderintensivstation einfließen, um den eventuell aus einseitiger Ermittlung sich ergebenden Fehler zu vermindern.

Bereits im Jahr 2006 wurden erste Parameter als Synthese aus Erwachsenen-(SAPS II, TISS 10) und Kinder-Intensivscores hergeleitet und mit Gewichtungen versehen (Dr. Ehlen, Asklepios-Klinik St. Augustin). Im Jahr 2007 wurde eine Datenbank entwickelt, um die täglich für jeden Patienten anfallenden ca. 50 Parameter elektronisch zu bündeln und zu verarbeiten. Unter Zuhilfenahme eines PDMS (CareVue, Fa. Philips) wurde ein Abfrageprogramm entwickelt, mit dessen Hilfe die Mehrzahl (idealisiertes Ziel: alle) der Parameter täglich automatisiert abgefragt werden können (Uni-Kinderklinik Tübingen).

Die Planung sah dann für 2008 vor, den tatsächlichen Kostenaufwand für jeden so analysierten Patienten (Sach- und Personalkosten sowie Vorhaltekosten) dem Scoringwert gegenüberzustellen, um die Gewichtung der pro Parameterwert erhobenen Punkte ggf. so zu verändern, dass der aufsummierte Wert möglichst genau den Kostenaufwand widerspiegelt.

Mittelfristig wollte man dann auf all jene Parameter verzichten, die sich für die Abbildung des Aufwands als unbedeutend herausstellen. Diese Vorhaben ist schließlich daran gescheitert, dass eine Analyse der tatsächlich pro Patient und Tag entstanden Aufwandskosten nicht ermittelt werden kann, ohne eine lückenlose Erfassung von Personalminuten direkt pro Patient am Bett und indirekt anteilig pro Patient bei übergeordneten Aufgaben zu ermitteln. Dieser immens hohe Aufwand war weder in St. Augustin noch in Tübingen zu leisten. Die von G-KIND ermittelten und bereits verwendeten Pflegeaufwandsdaten gaben einerseits nicht den ärztlichen Aufwand wieder und bezogen sich andererseits im Wesentlichen auf neonatologische Patienten, konnten hier also auch nicht sinnvoll einfließen.

Das System ist also letztlich in Bezug auf die Frage, wie gut es den tatsächlichen Aufwand widerspiegelt, noch nicht optimal ausgereift. Die erhobenen Parameter stellen aber dennoch ein gutes Abbild für die Krankheitsschwere einerseits (Vitalprameter, Laborwerte) und den betriebenen Aufwand andererseits (Abfrage über Monitoring, invasive Apparaturen und Geräte, therapeutische Verfahren etc.) dar, so dass ihre sie in einer Überprüfungs phase Eingang eingesetzt werden sollten, zumal InEK/DIMDI androhten, andernfalls einfach die Erwachsenen-Scores auch für die pädiatr. Intensivmedizin einzusetzen. Wir haben zumindest in Tübingen das System retrospektiv über verschiedene Zeitphasen (einmal ¼ Jahr, einmal 2 Monate) getestet und dabei zunächst möglichst viele Parameter wieder eliminiert, die die Abbildung verzerrten.

Die in der jetzigen Version abgefragten Items und die dafür vergebenen Punktwerte passten (grobe Abschätzung des materiellen und personellen Aufwands) gut zu den behandelten Patienten. Es wäre dennoch wünschenswert, nach weiteren Evaluationen - möglichst unter etwas weniger subjektiver Einschätzung des tatsächlichen Aufwands - sowohl zu ermitteln, welche Parameter ganz verzichtbar sind als auch festzustellen, bei welchen Parametern die Punktbewertung noch zu optimieren ist.

Nicht zuletzt aufgrund der vom DIMDI gesetzten Frist ist erst einmal das jetzige System als OPS-Änderungsvorschlag von der GNPI eingereicht worden. Es existierte - wie bereits oben erwähnt - auch ein Vorschlag von GKinD, welches bei der Bewertung vor allem auf ermittelten Zeitaufwand des Pflegepersonals zurückgreift. Dabei gibt es allerdings nur eine grobe Einteilung in 3 Aufwandsstufen, wobei bereits mittelschwer aufwändige Patienten in die höchste Stufe fallen. Es wird dabei auch nicht der materielle (medikamentöse) und ärztlich-personelle Aufwand berücksichtigt, und das Scoringsystem enthält eine Reihe von Aspekten, die sich primär auf neonatologische Patienten beziehen. Es soll hier jedoch explizit um pädiatrische Intensivpatienten gehen, sodass letztlich nach verschiedenen Vorgesprächen o.g. Bewertungssystem von der GNPI eingereicht wurde.
Weitere Kliniken, die bereit waren, an der Aufwandsermittlung mitzuwirken, ließen sich trotz intensiver Gespräche leider nicht finden.

3. Bewertungspunkte

Die Punkteerhebung erfolgt also in Anlehnung an den Erwachsenen-IKB. Das bedeutet auch:
Es werden genau so viele Scores addiert und ermittelt wie Belegungstage auf der Station angefallen sind, d. h. der Aufnahmetag zählt, der Verlegungstag zählt nicht. Die erste 24-Stunden-Periode entspricht den tatsächlichen ersten 24 Stunden, alle nachfolgenden sind von 0-24 Uhr gerechnet, für den 2. Behandlungstag ergibt sich also i.d.R. eine Überlappung. Die Tatsache, ob der Patient mit der Verlegung aus dem Haus entlassen wird, wird nicht berücksichtigt.
Bei Wiederaufnahme wird nach gleichem Verfahren vorgegangen. Die Scores aller ITS-Aufenthalte während eines Krankenhausaufenthaltes werden kumuliert zu einem
Gesamtwert.

Berechnung der Aufwandspunkte für die Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (8-98d) im OPS 2010

 

Nr.

Kriterien

Punkte

1.
Alter
• mehr als 28 Tage, aber unter 1 Jahr (365 Tage)
 
15
• 1 Jahr bis unter 8 Jahre (2922 Tage)
 
7
• 8 Jahre bis unter 14 Jahre (6575 Tage)
 
0
2.
Vorerkrankungen
Low-Risk-Diagnose
• Asthma bronchiale
• Bronchiolitis
• Croup
• diabetische Ketoazidose ohne Koma als Aufnahmegrund
 
10
High-Risk-Diagnose
• aplastische Phase nach KMT/SZT
• Herzstillstand oder Reanimation vor Aufnahme auf die ICU
• HIV-Infektion
• Immundefekt
• Kardiomyopathie
• Leberversagen als Aufnahmegrund
• Leukämie oder Lymphom nach Induktionstherapie
• Myokardits
• spontane Hirnblutung
• symptomatisches komplexes Herzvitium
• symptomatische neurodegenerative Erkrankung
17
3.
Aufnahmestatus
• geplant chirurgisch oder nach anderer Prozedur
 
0
• medizinisch
 
6
• nicht geplant chirurgisch
 
8
4.
Systolischer Blutdruck [mmHg] (invasiv oder nichtinvasiv gemessen)
> 28 Tage bis < 1 Jahr
1 Jahr bis < 8 Jahre    8 Jahre bis < 14 Jahre
 
≥ 65 bis < 130
≥ 75 bis < 140
≥ 90 bis < 150
0
≥ 55 bis < 65
≥ 65 bis < 75
≥ 65 bis < 90
2
≥ 130 bis < 160
≥ 140 bis < 180
≥ 150 bis < 200
2
≥ 40 bis < 55
≥ 50 bis < 65
≥ 50 bis < 65
6
≥ 160
≥ 180
≥ 200
6
0 bis < 40
0 bis < 50
0 bis < 50
13
5.
Herzfrequenz [1/min]
> 28 Tage bis < 1 Jahr
1 Jahr bis < 8 Jahre    8 Jahre bis < 14 Jahre
 
≥ 90 bis < 160
≥ 70 bis < 150
≥ 55 bis < 140
0
≥ 160
≥ 150
≥ 140
4
< 90
< 70
< 55
6
 
Nr.
Kriterien
Punkte
6. 
PaO2/FiO2 (nur, wenn beatmet – inkl. Masken-, Helm-, mono-/binasales CPAP – oder unter Head-Box; PaO2 in mmHg, FiO2 als Fraktion)
≥ 300
0
≥ 200 bis < 300
2
≥ 100 bis < 200
8
< 100
13
7.
PaCO2 [mmHg]
< 80
0
≥ 80
6
8.
Leukozyten [103/mm3]
≥ 4 bis < 20
0
≥ 20
3
≥ 1 bis < 4
3
< 1
12
9.
Thrombozyten [103/mm3]
≥ 100
0
≥ 50 bis 100
2
< 50
6
10.
Standard Base Excess [SBE]
≥ -3,0 bis ≤ +3,0
0
≥ -8,0 bis < -3,0
2
> +3,0 bis ≤ +8,0
2
≥ -13,0 bis < -8,0
6
> +8,0
6
< -13,0
10
11.
Kreatinin [μmol/l]
< 53
0
≥ 53 bis < 159 (Alter 1 Jahr)
4
≥ 53 bis < 159 (Alter < 1 Jahr)
6
≥ 159
10
12.
Prothrombinzeit nach Quick
≥ 60 %
0
≥ 40 bis < 60 %
2
< 40 %
6
13.
Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) [U/l]
< 1.000
0
≥ 1.000
4
 
Nr.
Kriterien
Punkte
14.
Pupillenreaktion
• bds. reagierend oder Größe < 3 mm Durchmesser
 
0
• nur 1 Seite reagierend und Größe ≥ 3 mm Durchmesser
 
3
• bds. lichtstarr und Größe ≥ 3 mm Durchmesser
 
8
15.
Glasgow Coma Scale
≥ 8
0
≥ 4 bis < 8
6
< 4
13
16.
Apparative Beatmung inklusive jeglicher Form von CPAP
5
17.
Infusion von > 1 Katecholamin oder PDE-III-Hemmer oder Vasopressor
(Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin, Milrinon, Amrinon, Enoximon, Vasopressin, Terlipressin ...)
4
18.
FlÜssigkeitsersatz > 3.000 ml/m2KOF/24h
4
19.
Liegende Katheter
Hierzu gehören z.B. arterieller Gefäßzugang, ZVK, Thorax-, Pricard-, Ascitesdrainage, Ureter-Splint, Katheter zur Messung des intraabdominellen Drucks.
Hierzu gehören nicht transurethraler oder suprapubischer Blasenkatheter.
Die Punkte können nur einmalig pro Tag angerechnet werden, auch wenn mehrere Katheter liegen!
4
20.
Invasives Kreislaufmonitoring
HZV-Messungen mittels PiCCO oder PA-Katheter oder FATD (femoral artery thermodilution)
5
21.
Dialyse-Verfahren
Hier sind alle Nierenersatzverfahren gemeint.
Ein entsprechender OPS-Kode muss gesondert angegeben werden.
6
22.
Intrakranielle Druckmessung (invasives Verfahren)
4
23.
Therapie einer Alkalose oder Azidose
4
24.
Spezielle Interventionen auf der Intensivstation
z.B. Tracheotomie, Kardioversion
Diese Punkte können nur einmal pro Tag angerechnet werden.
8
25.
Aktionen außerhalb der Intensivstation, für die ein Transport erforderlich ist. Diese Punkte können nur einmal pro Tag angerechnet werden.
5
Maximal erreichbare Punktzahl
196
 
 

4. Bewertungsrelation

Bei Erwachsenen-IKB werden die täglich ermittelten Punktwerte über den Intensivaufenthalt hinweg addiert und der Endwert einer OPS-Ziffer zugeordnet. Will man analog verfahren, muß man die Punkthöhe beim Kinder-IKB auch verschiedenen (also z. B. analog 16 verschiedenen OPS-Ziffern) zuordnen.
Nach SAPS-II + Variablen, die sich durch Alter, Vorerkrankung und Aufnahmestatus ergeben, + TISS-10 lassen sich im Erwachsenen-Intensiv-Komplexcode max. pro Tag theoretische 184 Punkte erzielen. Um in die höchste OPS zu gelangen (OPS 8-980.f, summatorisch > 19.321 Aufwandspunkte) müsste also ein solcher fiktiver Patient 19321 : 184 = 105 Tage auf der Intensivstation liegen. Die vergebenen OPS-Ziffern sind durch entsprechende Staffelung von „184“er-Schritten entstanden, so daß hier analog im Kindesalter eine Staffelung von „196“er-Schritten steht.

5. Erste orientierende Auswertung der in Tübingen erhobenen Daten

Wir haben die mittels Kinder-IKB-Entwurf ermittelten Daten mit dem sich durch materiellen und personellen Aufwand (sowie die klassischen Beatmungstage) ergebenden Behandlungsaufwand verglichen. Dabei zeigte sich, dass einige Patienten, die relativ hohe Tages-Punktzahlen erreichen, teilweise deutlich weniger tatsächlichen Aufwand hatten als andere. Dieser Effekt wird aber einigermaßen dadurch kompensiert, dass die aufwändigeren Patienten durch lange Liegezeiten summarisch auf entsprechend hohe Punktzahlen kommen. Dennoch schienen hier Parameter überproportional hoch einzugehen, welche den tatsächlichen Aufwand offensichtlich nicht so reliabel messen. Dies waren insbesondere das Fibrinogen, Kreatinin, GOT, die überproportional hoch in die Punktberechnung eingingen, so daß diese nunmehr weggelassen wurden.
Darüber hinaus zeigte die Datenerfassung, dass das PDMS (hier CareVue) noch eine Anfälligkeit hinsichtlich der Dokumentationsgenauigkeit hatte. Nicht immer war z.B. bei Maßnahmen das Ereignis auch ordnungsgemäß in der dafür vorgesehenen Datenzeile vermerkt und wurde somit nicht erfasst.
Man kann also mit einer gewissen Genauigkeit dieses System als Einführung verwenden, um Erfahrung zu sammeln und es bisherigen Abbildungssystemen für den Aufwand der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (z.B. auch der Beatmungszeit) gegenüber zu stellen.

6. Auswertung

Das tägliche Scoring ist mit einem PDMS - korrekte Dokumentation vorausgesetzt - relativ gut und aufwandsneutral zu ermitteln. Ohne PDMS empfiehlt sich dennoch eine computergestützte Bearbeitung, z. B. mittels eines Datenbank-Applets durch Eingabe der Einzelwerte. Dieses Applet ist beim für diesen Bereich zuständigen GNPI-Vorstandsmitglied ( Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! ) erhältlich. Dabei läßt sich aufgrund der Kongruenz der erhobenen Daten auch gleich der PIM2 und der PELOD des jeweiligen Patienten ermitteln.

7. Besonderheiten bei der Punktbewertung

Aufgrund des Wunsches, sich an PELOD und PIM 2 als validierte Scoringsysteme zu halten und diese komplett quasi gleich mit zu erfassen, ist die Erhebung der Glasgo-Coma-Scale mit eingeflossen. Hier zeigt sich allerdings die Problematik, dass ein beatmeter und dazu ja (analgo)sedierter Patient nicht sinnvoll eingestuft werden kann. Wir haben deswegen jetzt – in Abstimmung mit dem Vorstand der GNPI – folgendes Vorgehen definiert:
Nicht beatmete und nicht explizit sedierte Kinder erhalten eine tägliche Ermittlung der GCS und bekommen dafür die jeweiligen Punkte (0, 6 oder 13) eingetragen. Beatmete Kinder – die ja in aller Regel sediert oder gelegentlich sogar relaxiert sind – bekommen täglich den mittleren Punktwert (6 Punkte), es sei denn sie sind explizit nachweislich nicht sediert (z. B. i. R. von Hirntoddiagnostik), dann können sie auch ggf. bei GCS < 4 die 13 Punkte bekommen.


Axel Bosk

Eine Anwendung, mit der sich der Komplexcode berechnen lässt, kann hier heruntergeladen werden.