Frühgeburt an der Grenze der Lebensfähigkeit des Kindes

Eine Empfehlung der
- Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe,
- Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin,
- Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin und
- Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin

Diese Empfehlung wendet sich an Ärzte, Hebammen, Kinderkrankenschwestern und andere Berufsgruppen, die während der Geburt oder bei der Behandlung und Betreuung von sehr unreifen Frühgeborenen mitwirken. Sie richtet sich auch an die betroffenen Eltern und ist zu verstehen als Hilfe, ethisch und rechtlich begründete Entscheidungen zu treffen (1-3).

Wird ein Kind nach 22-26 Schwangerschaftswochen geboren, besteht große Unsicherheit im Hinblick auf sein Überleben und eventuell eintretende gesundheitliche Schädigungen. Bei unsicherer Schwangerschaftsdauer ist eine Voraussage zusätzlich erschwert.

Bei drohender Frühgeburt hat der Frauenarzt die Eltern auf den Vorteil der vorgeburtlichen Verlegung der Mutter in ein perinatalmedizinisches Zentrum hinzuweisen (4). Sie sollten bereits vor der Geburt gemeinsam von einem kompetenten Geburtshelfer und Neonatologen über die Vorteile und Risiken unterschiedlicher Geburtsweisen und neonatologischer Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Die Beratung schließt einen Hinweis darauf ein, welchen Entscheidungsspielraum die Eltern bei dem Beginn und der Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen für ihr ungeborenes und geborenes Kind haben.

Bei allen Abwägungen und Entscheidungen besteht nur für die an der Betreuung Beteiligten und die Eltern, nicht aber für das Kind die Möglichkeit, sachliche Gründe, Gefühle und Interessen zu äußern. Die Eltern und das Behandlungsteam müssen deshalb stets versuchen, im besten Interesse des Kindes zu entscheiden und dabei zwischen den eigenen und den kindlichen Interessen zu trennen. Das Ergebnis der Beratung über den Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen - vor, während und nach der Geburt - muß sowohl ethischen und rechtlichen Maßstäben entsprechen als auch die seelischen, körperlichen und sozialen Belastungen der Mutter/Eltern berücksichtigen. Die Möglichkeit extrauterinen Überlebens steigt deutlich mit zunehmendem Schwangerschaftsalter und den Interessen des Kindes kommt deshalb eine wachsende Bedeutung zu.

Nicht alle Eltern können sich unmittelbar nach einer solchen problembeladenen Beratung entscheiden. Den Eltern sollten dann weitere Gespräche angeboten und Bedenkzeit eingeräumt werden.

Bei der Beratung der Eltern sind die Behandlungsergebnisse des einzelnen Krankenhauses im Hinblick auf Sterblichkeit und die langfristige Prognose sehr unreifer Frühgeborener zu Grunde zu legen. Hinzuweisen ist auf die Ungenauigkeit der Angaben wegen der kleinen Fallzahlen.

Die Grenze der Lebensfähigkeit von Frühgeborenen hat sich den letzten Jahrzehnten in immer frühere Schwangerschaftswochen verschoben. Die nachfolgend genannten Grenzen sind deshalb nicht absolut gesetzt und sind bei einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse (5) diesen anzupassen.

Grundsatz: Lebenserhaltende Maßnahmen sind zu ergreifen, wenn für das Kind auch nur eine kleine Chance zum Leben besteht

Frühgeburt vor 22 Schwangerschaftswochen:

Kinder, die zu dieser Zeit geboren werden, sind nicht lebensfähig (5). Entsprechend ihrer Würde werden sie im Sterben betreut.

Es ist zu prüfen, ob das vorgeburtlich festgestellte Schwangerschaftsalter dem Zustand des Kindes entspricht. Bei offensichtlicher Diskrepanz haben der Geburtshelfer und Neonatologe die vor der Geburt getroffene Entscheidung, keine lebenserhaltenden Maßnahmen zu beginnen, zu überdenken.

Frühgeburt nach 22 bis 23 Schwangerschaftswochen und 6 Tagen

In dieser Zeitspanne der Schwangerschaft steigt die Überlebenschance der Kinder erheblich von etwa 10 auf 50 % an (5-20). Andererseits leiden 20-30 % der überlebenden Kinder an schweren körperlichen und geistigen Behinderungen (21-26). Bei den geburtshilflichen und neonatologischen Entscheidungen sind deshalb neben den kindlichen auch die mütterlichen/elterlichen Interessen zu berücksichtigen.

Frühgeburt nach 24 Schwangerschaftswochen und später

Die Überlebenschancen von Frühgeborenen diesen Alters erreichten 1995 bis 1997 in Deutschland 60-80 % (5). Bei den geburtshilflichen Entscheidungen sind neben den mütterlichen auch die kindlichen Interessen zu berücksichtigen (27). Bei Kindern ohne lebensbedrohliche Gesundheitsstörungen sollte grundsätzlich versucht werden, die Vitalfunktionen zu erhalten.

Im Hinblick auf das Lebensrecht sind Frühgeborene dieses Reifegrades Kindern jeden Alters gleichzusetzen. Ärzte haben als Garanten des Kindes den rechtlichen und ethischen Geboten zur Lebenserhaltung zu folgen und gegebenenfalls gegen die Wünsche der Eltern zu handeln.

Frühgeborene mit angeborenen und perinatal erworbenen Gesundheitsstörungen

Bei Frühgeborenen mit schwersten angeborenen oder perinatal erworbenen Gesundheitsstörungen ohne Aussicht auf Besserung des Zustandes ist in Abhängigkeit von ihrem Grad und der dadurch bedingten Änderung der Lebenschance zu prüfen, ob im Interesse des Kindes die intensivmedizinischen Maßnahmen eingeschränkt werden sollten, auch wenn dadurch der Tod vorzeitig eintreten sollte.

Ist zu erkennen, daß das Kind sterben wird, sollten die Eltern Unterstützung erhalten, ihr Kind bis zum Tode selbst zu begleiten und bestatten zu lassen.

Diese Empfehlung wurde vorgelegt von einer Kommission aus Vertretern der

Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (Prof. Pohlandt, Koordinator, Prof. von Stockhausen), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Prof. Hepp, Prof. Holzgreve) und der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (Prof. Dudenhausen, Prof. Grauel), sowie Prof. Gründel (Moraltheologe) und Prof. Wolfslast (Strafrechtlerin) und beschlossen von den Vorständen der vier Gesellschaften.

Literatur

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	2.	Lantos JD, Tyson JE, Allen A et al (1994) Withholding and withdrawing life sustaining treatment in neonatal intensive care: issues for the 1990s. Arch Dis Childh 71:F218-F223.
	3.	American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn, American College of Obstetricians and Gynecologists, Committe on Obstetric Practice (1995) Perinatal Care at the Threshold of Viability. Pediatrics 96:974-976.
	4.	Grauel L und die Vorstände der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin der Deutschen Gesellschaft für Perinatale Medizin (1996) 1. Leitlinie: Antepartaler Transport von Risiko-Schwangeren. http:/www.uni-duesseldorf/AWMF
	5.	Pohlandt, F. (1998). Umfrage an 21 deutschen perinatologischen Zentren zur Anzahl und Sterblichkeit von Frühgeborenen mit einem Schwangerschaftsalter von weniger als 27 Wochen 1995-1997 (Anlage).
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